Carie dentaire

La carie dentaire, maladie infectieuse de la dent, est une lésion de l'émail et de la dentine. C'est certainement la lésion la plus courante au monde.

Historique

Elle serait apparue au cours de l'époque néolithique (il y a à peu près 7000 ans en Europe), peut-être en rapport avec la consommation de farines de céréales et au moment où les populations se sédentarisent et abandonnent la prédation pour une économie de production. Les dents humaines datant de cette période mais appartenant à des populations vivant toujours de la chasse et de la cueillette (y compris de baies sucrées) ne sont pas atteintes par des caries.

Pour la majorité des autres mammifères, la carie témoigne d'une santé générale dégradée et de carences alimentaires.

Facteurs étiologiques

La formation d'une carie nécessite l'association de 4 facteurs :

• des bactéries. Toute bouche possède une flore bactérienne. Celle-ci peut comporter plusieurs centaines d'espèces, variables d'un individu à l'autre.
• des substrats. Les bactéries ont besoin de substances nutritives pour alimenter leur métabolisme.
• l'hôte = le terrain. Nous ne sommes pas tous semblables. Il existe des variations génétiques et liées au mode de vie (minéralisation des tissus dentaires, malpositions, salivation, médications, habitudes alimentaires, fumeur ou non, degré d'exposition au stress, etc... ). La différence principale est celle de la salive : pH, pouvoir tampon, quantité...
• le temps. L'évolution de la carie dépend du temps pendant lequel les trois facteurs qui ont précédé peuvent interagir.

Le facteur étiologique est la plaque dentaire, constituant un biofilm (nommé «pellicule exogène acquise»). Les bactéries présentes dans ce biofilm métabolisent les sucres en acides qui dissolvent l'émail puis la dentine. Cet enduit organique, observable après deux ou trois jours sans brossage, concentrant à la fois les bactéries et les substrats chez l'hôte, est hautement cariogène. D'où l'importance de l'éliminer par une hygiène quotidienne.

Facteurs facilitants la carie dentaire

• Mauvaise hygiène bucco-dentaire. Brossage des dents absent, insuffisant ou inefficace. Il est indispensable d'enlever la plaque dentaire au fur et à mesure de sa formation pour garder des dents saines.
• Consommation excessive de sucres : un grignotage habituel de nutriments permettant aux bactéries d'être actives en continu. La fréquence du grignotage se révèle en fait plus importante que ce qui est grignoté en augmentant le temps de contact (de dégradation) des aliments avec les surfaces dentaires.
• Fumer : le tabac diminue la vascularisation, ce qui rend moins actives les défenses immunitaires locales, y compris chez les enfants exposés au tabagisme passif des parents.
• Problème local : hyposialie (manque de salive), pouvant faire suite à une irradiation locale (suite à une radiothérapie ORL) ; respiration buccale ; mauvaise minéralisation des dents. Port d'un appareil d'orthodontie.
• Maladies générales : diabète sucré, hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, traitement par corticoïdes.
• Stress : de nombreuses études ont mis en évidence un lien direct entre le stress et le taux de caries [1].
• Environnementaux : niveau socio-économique ou d'éducation faible de la famille

Zones de prédilection

La carie commence le plus fréquemment dans certaines zones, moins accessibles au nettoyage.

• Sillons. Le sillon est la zone anfractueuse, relief négatif, en creux, de toute surface dentaire. Même avec un bon brossage, cette zone est difficilement accessible à la brosse à dents. Pour prévenir ces caries, on peut faire un scellement de sillons (ou sealent)  : obturation de ces creux avant formation de la carie.
• Point de contact. La zone de contact entre deux dents ne peut être nettoyée avec la brosse à dents. Si le fil dentaire n'est pas passé régulièrement, une carie peut se former à cet lieu.
• Collet. La brosse à dent souple est indispensable pour pouvoir bien passer au niveau du collet, zone un peu en retrait.

Symptômes

Les premiers signes peuvent apparaître une fois que la carie a atteint la dentine. Mais quelquefois la douleur ne survient que particulièrement tardivement. C'est pourquoi il est vivement conseillé de ne pas attendre d'avoir mal pour consulter un dentiste.

• Douleurs au froid et au sucré signent le plus fréquemment une carie active ou une dénudation du collet dentaire, qu'il est urgent de faire traiter.
• Douleurs au chaud ou à la pression signent le plus souvent une reprise de carie sous une obturation qui a évolué à bas bruit et a génèré la nécrose de la dent concernée.
• Dommages visibles : originellement tache blanche (pas toujours particulièrement visible). Une tache marron (plus ou moins foncée) signe une carie ancienne, reminéralisée, qui n'est plus active.

Quand on remarque un trou dans la dent, la carie est déjà avancée ; la dent risque de devoir être dévitalisée.

Évolution et pronostic

Des bactéries se développent grâce à la présence de glucides sur la dent. Les bactéries utilisant les sucres simples en condition aérobie le consomment tandis qu'en condition anaérobie (lorsqu'elle s sont isolées de l'oxygène), elles réalisent une fermentation. Le métabolisme de ces bactéries génère alors des acides qui rongent au fur et à mesure la dent. L'acidité provoque la déminéralisation de la dent.

Une atteinte de surface de l'émail peut se reminéraliser à l'aide du calcium de la salive ou du fluor contenu dans le dentifrice; Mais une carie non superficielle ne pourra jamais guérir seule. Il faut obligatoirement la faire traiter par un dentiste.

En l'absence de soins ou de traitements adaptés, la maladie carieuse évolue vers la pulpite puis la nécrose de la pulpe (le nerf), suite à la colonisation de la pulpe par les micro-organismes pathogènes. Cette nécrose est le plus souvent particulièrement douloureuse, et peut diffuser par voie endodontique et se compliquer par une infection s'étendant à l'os.
Cette infection peut être chronique : granulome péri-apical chronique ou kyste (ou desmodontite apicale chronique). L'infection évolue alors fréquemment à bas bruit pendant plusieurs mois ou alors plusieurs années, et n'est quelquefois détectée que par un contrôle radiographique de routine. Cette infection peut aussi être aiguë : abcès péri-apical aigu (ou desmodontite apicale aiguë). Voir : Endodontie.
Si un traitement n'est toujours pas entrepris, l'infection continue à se propager. Les ostéites et cellulites peuvent préluder à un envahissement bactérien général par voie sanguine : c'est la septicémie. Le pronostic vital est alors engagé, surtout chez les personnes fragilisées.

1. La dent saine	2. L'émail est attaqué	3. La dentine est attaquée. La dent commence à être sensible.
5. La carie envahit la pulpe et s'attaque au nerf et au desmodonte : nécrose.

Soins conservateurs

Avec instruments rotatifs (fraises montées sur contre-angle ou turbine), ultra-sons ou laser, le dentiste procède à l'éviction des tissus ramollis par la carie.
Il comble ensuite la cavité créée par l'exérèse des tissus avec un matériau d'obturation, le plus souvent un composite ou un amalgame.
Voir aussi : Odontologie conservatrice, Laser dentaire Erbium.

Dévitalisation

Quand la carie a atteint un stade avancé, le dentiste doit dévitaliser la dent (pulpectomie), puis obturer les canaux dans lesquels se trouvait la pulpe pour prévenir une infection bactérienne (obturation canalaire). Dès que les bactéries ont pénétré dans la pulpe, la dent doit être dévitalisée.
La dent dévitalisée étant plus fragile, le risque de fracture est accru.
Voir aussi : Traitement endodontique.

Prothèse

Si la carie a détruit une grande partie de la dent, celle-ci doit être reconstituée avec une couronne.
Voir aussi : Prothèse dentaire, Couronne dentaire.

Quand la dent doit être retirée, les nouvelles techniques permettent de placer à la place de la dent retirée une dent de sagesse quand celle-ci n'ont pas été retirées et que le chirurgien dentiste juge qu'elle pourra être logée. Cette technique n'est actuellement pas particulièrement répandue mais tend se développer. Une telle intervention doit être accompagnée d'un traitement pour éviter le rejet et les cas d'échecs restent toujours importants.

Vaccin

Un vaccin anti-carie est régulièrement annoncé.
Le principal germe mis en cause dans la formation des caries est Streptococcus mutans. D'autres paraissent cariogènes (Lactobacillus, ... ) Cependant il existe 300 espèces bactériennes pouvant coloniser la cavité buccale (environ 50 à 150 espèces par individu). Toutes ne sont pas pathogènes, loin de là : elles forment la flore commensale.
Le danger est de vouloir éliminer l'ensemble des bactéries présentes. Comme dans le reste du tube digestif, la présence de bactéries est indispensable. D'autre part l'élimination de l'ensemble des bactéries laisserait une niche écologique vacante, qui pourrait être colonisée soit par des bactéries seulement pathogènes, soit par des champignons (Candida albicans). On peut observer ce phénomène chez les patients traités avec des doses massives d'antibiotiques à large spectre (qui devraient être utilisés avec énormément de parcimonie).

Prévention

La prévention des caries dentaires passe avant tout par :

• une bonne hygiène bucco-dentaire.

Le brossage régulier et soigneux deux fois par jour (matin et soir) est impératif. Pour cela il faut utiliser une brosse à dents souple, non agressive, du dentifrice fluoré et du fil dentaire, pour prévenir les caries interdentaires.

• Il faut éviter de grignoter en dehors des repas, ou de boire des boissons sucrées : cela augmente les attaques contre les dents en augmentant l'activité bactérienne et par conséquent en acidifiant la bouche.
• Les sodas, sirops et jus de fruits sont particulièrement cariogènes : ils sont non seulement particulièrement sucrés mais également particulièrement acides ce qui diminuera toujours plus le pH buccal. Les produits «lights», eaux aromatisées, jus «naturels» n'y échappent pas. L'eau doit être la boisson privilégiée, en particulier chez les jeunes enfants.
• Si on n'a pas accès à sa brosse à dents, un chewing gum sans sucre est parfois utilisé pour faire au moins saliver abondamment (pour diminuer l'acidité buccale) en attendant le prochain brossage mécanique.
• un régime alimentaire adapté : privilégier les aliments complets comparé aux aliments raffinés. Diminuer au maximum les aliments contenant du sucre.
• Le dépistage régulier chez le dentiste : cela permettra de traiter les caries à un stade d'origine. Les lésions dentaires seront alors minimes. On ne guérit pas d'une carie dentaire, on stoppe sa progression par son curetage et on obture la cavité résiduelle. Ce dépistage se fera parfaitement l'ensemble des 6 mois, une visite annuelle sera suffisante chez l'adulte^[1] qui présente peu de problèmes de carie dentaire ou de problèmes gingivaux.

• L'Afssaps a modifié en décembre 2008 ses recommandations sur la fluorée ^[2], et ne recommande plus de supplémentation entre 0 et 6 mois. Au dela l'indication d'apport systémique de fluor est réservée aux enfants à risque carieux élevé.

Liens externes

• Carie du biberon
• (en) NIH site on Dental caries
• la Carie (Film d'animation) sur la carie dentaire et la peur du dentiste réalisé par Alexandre NOYER

Notes et références

Ce texte est issu de l'encyclopédie Wikipedia. Vous pouvez consulter sa version originale dans cette encyclopédie à l'adresse http://fr.wikipedia.org/wiki/Carie_dentaire.
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