Amalgame dentaire

En dentisterie, amalgame sert à désigner un matériau utilisé pour obturer les caries qui se forment dans les dents après que leur partie cariée a été nettoyée.



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Odonto-stomatologie - Dent - Matériau - Élément toxique

En dentisterie, amalgame sert à désigner un matériau utilisé pour obturer les caries qui se forment dans les dents après que leur partie cariée a été nettoyée. Quoiqu'encore nommé «plombage», l'amalgame dentaire ne contient plus de plomb depuis qu'on en a scientifiquement démontré la haute toxicité. Il a été remplacé par un amalgame à base de mercure, dont l'innocuité est discutée.

Il semble que les amalgames soient particulièrement anciens, puis qu'on en trouve des traces fossiles sur des dents d'hommes préhistoriques (certainement des goudrons ou résines enfoncées dans un trou foré avec outils qui étaient utilisés pour forer les perles ou coquillages).

Les plombages sont apparus pour la première fois en Chine au IVe siècle av. J. -C. Cependant, ce n'est qu'à partir de 1850 que leur usage se répand. Au cours du XIXe siècle, l'amalgame au mercure remplace progressivement l'amalgame à base d'or aux États-Unis.

Leur composition fluctue selon les types d'amalgame et les époques.

Composition et préparation

Un amalgame respectant les traditions est constitué d'un mélange de mercure liquide et d'autres métaux en poudre

Ce mélange conduit à un matériau final particulièrement performant pour obturer les dents cariées. Le pourcentage de mercure dans les nouveaux alliages descend à 40-45%.

On peut distinguer trois étapes dans la formation d'un nouvel amalgame :

  1. trituration : imprégnation du mercure liquide dans les métaux en poudre,
  2. amalgamation : réaction chimique du mercure sur les métaux,
  3. cristallisation du matériau final.

Toxicité

Depuis 1926 et les travaux d'Alfred Stock, les amalgames sont régulièrement mis en cause, surtout en raison du mercure qu'ils contiennent. Plus il y a peu de temps, le CNAM a alerté les dentistes sur les dangers des amalgames. Certaines études toxicologiques estiment que, comparée à l'ingestion moyenne due à l'alimentation (le mercure est de plus en plus présent dans certains poissons, surtout thon, marlin, et espadon.. ), le risque pouvant être imputé aux amalgames dentaires semble faible eu égard aux avantages qu'ils procurent. D'autres estiment que le contact permanent avec la dent, la gencive ou la salive dans un milieu quelquefois acide, et anaérobie (sous l'amalgame) peut - au moins pour certains patients - poser problème. Pour cette raison, la dentisterie holistique les bannit de son arsenal thérapeutique. En outre, la dentisterie ne dispose pas au XXIe siècle d'un matériau alternatif procurant les mêmes avantages et facilité de pose. Et les autres matériaux existants n'ont pas été testés à long terme et ne sont pas exempts de risques (par exemple, risque d'allergie aux composites dentaires).

Le mercure est en effet un métal volatil à température ambiante, mais également un métal particulièrement réactif dans les organismes vivants, plus ou moins selon différents facteurs (température, acidité, forme chimique, absence ou présence d'oxygène, etc. ) Il peut se lier aux molécules organiques constituant la cellule vivante (acides nucléiques, protéines... ) et modifier leur structure ou inhiber leurs activités biologiques, même à particulièrement faible dose. La toxicité du mercure est par conséquent connue, quoique les mécanismes biochimiques par lesquels le mercure interagit dans le corps humain ne soient pas tous élucidés.

Un sujet controversé

Le débat sur la toxicité des amalgames est controversé : si certaines études récentes[Lorsque ?] disponibles concluent à une absence de nocivité ou à un risque particulièrement faible, l'exposition chronique à des faibles doses reste assez peu étudiée. Les effets synergiques sont aussi spécifiquement complexes à établir et un doute peut par conséquent subsister. Si personne ne conteste plus le fait que les amalgames relarguent du mercure dans la bouche des porteurs d'amalgames, la controverse actuelle sur l'innocuité des amalgames porte principalement sur la question de la dose minimum pouvant entraîner un effet négatif sur la santé.

Le relargage du mercure

Au début des années 80, plusieurs laboratoires ont montré que de la vapeur de mercure (Hg0) est continuellement libérée par les amalgames[1]. Ce taux de relargage est nettement augmenté immédiatement après brossage des dents ou mastication (taux de relargage multiplié par 15) [2]. Le mercure relargué par les amalgames peut être particulièrement variable d'un individu à un autre et être aggravé en cas de bruxisme ou de consommation de chewing gum, surtout les anciens fumeurs utilisant des pâtes à mâcher à la nicotine [3]. Les niveaux de mercure dans l'air et et le sang sont corrélés à la surface et au nombre d'amalgames des molaires. Un amalgame avec une surface de 0.4 cm2 libère 15 µg Hg/jour par usure mécanique, évaporation et dilution dans la salive[4]. Un autre facteur aggravant le relargage de mercure est la présence de métaux divers en bouche, créant un phénomène d'électrogalvanisme : amalgames, couronnes, dent en or par exemple, mais certaines études ont aussi mis en évidence ce phénomène entre anciens amalgames et amalgames récemment posés [5] Il convient de limiter le polymétallisme, y compris avec les implants en titane, ce dernier réagissant aussi avec les amalgames au mercure. Enfin, si le plombage n'a pas été poli, la surface de contact plombage/salive est alors bien plus importante (jusqu'à un facteur 100), augmentant la libération de mercure.

Il semble actuellement admis que les amalgames dentaires soient la première cause d'absorption de mercure, devant le poisson et les produits de la mer (2, 3 µg/jour) ou l'eau (0, 3 µg /jour) [6] quoique les formes de mercure soient différentes. Selon une étude[7], les deux -tiers du mercure éliminé par les urines vient des amalgames dentaires et la quantité éliminée est corrélée à la surface totale des amalgames. Le mercure dans les urines, le sang et les selles diminue lorsque les amalgames sont retirés[8], [3]. Principal relargage de vapeurs de mercure a lieu lors de la mise en place ou de la dépose des amalgames. Ces opérations sont cependant au XXIe siècle plus sécurisées (aspiration des vapeurs, conservation sécurité des déchets). La dégradation des plombages ne libère pas de mercure organique (forme la plus toxique du mercure) mais il peut arriver qu'un morceau d'amalgame se détache et soit avalé, et qu'exceptionnellement il soit bloqué dans l'appendice, avec risque de production (faible mais chronique) de méthyl-mercure toxique et bioaccumulable.

Accumulation du mercure dans le corps et taux sanguins

Différentes études menées par traçage de mercure radioactif sur le mouton, le singe ou l'homme (autopsies) ont mis en évidence l'accumulation du mercure issu des amalgames dentaires[9] surtout dans les reins, le cerveau, le dispositif gastro-intestinal, le foie ou les tissus de la mâchoire. La première étude sur le mouton a été attaquée sur plusieurs points : placement des amalgames en vis à vis, mercure peut-être avalé lors du placement des amalgames (absence de digue en latex)... Les études menées ensuite sur le singe ont cependant mené à la même conclusion. Les études menées sur le mouton ont aussi montré que le niveau sanguin de mercure reste bas, indiquant que le taux sanguin de mercure n'est pas un indicateur fiable d'intoxication ou de la charge corporelle totale en mercure[10]. Selon ces auteurs, un test de "provocation" avec un chélateur devrait en effet être utilisé[11].

Métabolisme

L'absorption du mercure metallique est faible par voie digestive (<1%). Approximativement 10% des vapeurs de mercure Hg0 sont transportées jusqu'aux poumons où 80% du mercure est absorbé. Ce mercure est ensuite oxydé dans les cellules en Hg2+, cette forme étant par ailleurs mieux assimilée que Hg0 par voie digestive.

A l'instar des formes organiques, le mercure metallique Hg0 est soluble dans les lipides et peut traverser les membranes cellulaires, dont la barrière hémato encéphalique [12] ce qui explique sa distribution dans le cerveau, le placenta ou le lait maternel. A l'inverse, Les ions Hg2+ diffusent mal à travers les membranes cellulaires. Les groupements sulfhydryl des protéines se lient aux métaux de transitions, dont le mercure, ce qui changerait la conformation de certaines enzyme et les inactiveraient. Le mercure intracellulaire se lie ainsi au glutathion, principal composé sulfhydryl, ainsi qu'aux protéines comportant un groupe cystéine.

Mercure et neurodégénérescence : le problème de la dose

S'il est actuellement admis que les amalgames dentaires libèrent du mercure, la question porte alors sur la dose entraînant un effet toxique. Différentes études ont montré des effets toxiques à basses concentrations de mercure sur le cerveau.

Il est actuellement établi que le mercure s'accumule de façon sélective dans le cerveau, surtout dans les zones en lien avec la mémoire. Le mercure pourrait être impliqué dans la naissance de la maladie d'Alzheimer : une formation anormale des microtubules (perturbation de la polymérisation liée à la tubuline), caractérisant la maladie d'Alzheimer a été mis en évidence dans le cerveau de rats intoxiqués avec l'ion Hg2+[13]. Ces effets ont pu être montrés chez le rat, avec des expositions à des vapeurs de mercure identiques à celles mesurées dans la bouche d'êtres humains avec amalgames.

La tubuline est en effet un composant majeur de la structure membranaire du neurone. Au cours de la croissance normale de la cellule, les molécules tubulaires s'imbriquent bout à bout (polymérisation) pour former les microtubules, protégeant les neurofibrilles (autre protéine structurale de l'axone). Cette polymérisation est liée à l'hydrolyse de la Guanosine triphosphate (GTP) qui apporte l'énergie indispensable à la polymérisation. En présence d'une très faible concentration' de mercure Hg0, la membrane neuronale dégénère, laissant les neurofibrilles dénudées, sans structure protectrice[14]. Cette étude a montré que le mercure infiltre la cellule et s'attache aux sites réservés à la liaison avec la GTP, empêchant les molécules de s'imbriquer entre elles : les microtubules et le cône axonique se rétractent, les neurofibrilles s'agrègent ou s'emmêlent. L'effet n'a pas pu être reproduit avec d'autres métaux lourds. Des lésions identiques ont été observées dans les cerveaux de 80% des patients souffrant de la maladie d'Alzheimer.

Il a été aussi montré que le mercure inorganique perturbe la différenciation des cellules souches neurales : les propriétés morphologiques des astrocytes sont alors modifiées et la population de neurones est réduite[15].

Altération des fonctions rénales

Différentes études ayant montré que le mercure des amalgames se concentre dans les reins chez le mouton, le singe ou l'homme, certaines recherches se sont orientées sur les effets du mercure à de telles concentrations. Chez le mouton et le singe, les études montrent une capacité rénale détériorée[16]. Les études menées à l'Université de Calgary sur le mouton ont montré que le mercure des amalgames provoquait une altération de la fonction rénale des sujets expérimentaux avec une baisse des fonctions allant jusqu'à jusqu'à 60%. Des teneurs subcliniques en mercure peuvent compromettre les fonctions rénales et certaines autorités sanitaires jugent préférable de diminuer les risques d'exposition chez les patients souffrant déjà de problèmes rénaux en évitant surtout la pose ou la dépose d'amalgames[17][18].

Devenir du mercure

La question du devenir du mercure aspiré, ventilé ou envoyé à l'égout a été posée. Depuis 2002, les installations dentaires doivent être équipées d'un récupérateur d'amalgame, dispositif qui filtre les débris pour éviter leur rejet dans les nappes phréatiques. [contexte nécessaire]

Enfin, se pose le problème du devenir du mercure après la mort du patient. La décomposition du cadavre peut génèrer un milieu favorable à la production de méthylmercure et/ou au relarguage de mercure. La crémation, un phénomène en fort développement, est cause du rejet dans l'atmosphère de quantités particulièrement significatives de mercure gazeux. Il est en effet habituel que le corps incinéré ait de 5 à 10 plombages.

Depuis les années 1990, par mesure de précaution, il est obligatoire d'utiliser des capsules prédosées en mercure pour la fabrication des amalgames dentaires. De plus, de façon à limiter les rejets de mercure dans l'environnement, en France, un arrêté du 30 mars 1998 impose aux dentistes de séparer les déchets d'amalgames dentaires des autres.

Position des autorités sanitaires françaises

Conseil supérieur d'hygiène publique de France

Dans un rapport publié en 1998 [18], le CSHPF donne plusieurs informations et émet des recommandations sur l'utilisation des amalgames.

Position de différents pays

Le doute sur la toxicité de l'amalgame, couplé au risque environnemental lié à la présence de mercure, a conduit certains pays d'Europe (Allemagne, Autriche, Suède, Danemark) à limiter son emploi[19].

Depuis le 1er janvier 2008, la Norvège a interdit l'utilisation du mercure pour toutes applications (et surtout dans les amalgames dentaires) [20].

Suède

En 1997 une étude effectuée à la demande de la Suède a identifié différents risques concernant le dispositif nerveux central, les reins, le dispositif immunitaire, le développement du fœtus, surtout son dispositif nerveux. Un rapport publié en 2003[21] est venu le compléter et le modifier :

Propriétés

Alternatives

Aucun matériau n'offre une solution idéale de remplacement de l'amalgame. Il faut savoir choisir le plus adapté selon chaque cas et des possibilités financières du patient.

Bien que ne présentant pas la toxicité du mercure, ces solutions alternatives posent d'autres problèmes. Elles tendent par exemple quelquefois à se rétracter au cours du temps, ce qui conduit à un manque d'étanchéité du matériau. Ou elles peuvent provoquer des allergies ou des intolérances.

Le choix du matériau d'obturation reste par conséquent un acte professionnel du dentiste ou du médecin stomatologiste.

Notes et références

  1. Vimy, M. J., & Lorscheider, F. L. 1985. Intraoral air mercury released from dental amalgam. Journal of dental research, 64 (8), 1069-1071
  2. Svare, C. W. 1981. The effect of dental amalgams on mercury levels in expired air. Journal of dental research, 60 (9), 1668-1671.
  3. >Barregard, L, Sallsten, G, & Jarvholm, B. 1995. People with mercury uptake from their own dental amalgam fillings. Occup. à peu près. med. , 52 (8), 124-128
  4. Gross, M. J., & Harrison, J. A. 1989. Some electrochemical features of the in vivo corrosion of dental amalgams, Journal of applied electrochemistry Vol. 19, 301
  5. G. Ravnholt; R. I. Holland, Corrosion current between fresh and old amalgam, Dent Mater., 5 (4), 251-254 (1987).
  6. World Health Organization, Inorganic mercury, Environmental health criteria (1991).
  7. Aposhian, H. V., Bruce, D. C., Alter, W., Dart, R. C., Hurlbut, K. M., & Aposhian, M. M. 1992. Urinary mercury after administration of 2, 3- dimercaptopropane-1- sulfonic acid : correlation with dental amalgam score. The faseb journal, 6, 2472- 2476
  8. Molin, M., Bergman, B., Marklund, S. L., Schütz, A., & Skerfving, S. 1990. Mercury, selenium, and glutathione peroxidase before and after amalgam removal in man. Acta odontologica scandinavica, 48 (3), 189
  9. Nylander, M. and Friberg, L. and Lind, B., "Mercury concentrations in the human brain and kidneys in relation to exposure from dental amalgam fillings", Swedish dental journal, 11-5, 179 (1987).
  10. Hahn, L. J. and Kloiber, R. and Vimy, M. J. and Takahashi, Y. and Lorscheider, F. L., "Dental "silver" tooth fillings : a source of mercury exposure revealed by whole-body image scan and tissue analysis", The FASEB Journal, 3-14, p 2641 (1989)
  11. Godfrey, M. E., "Apolipoprotein E genotyping as a potential biomarker for mercury neurotoxicity", Journal of Alzheimer's Disease, 5-3, p 189 (2003)
  12. Lorscheider, F. L., Vimy, M. J., & Summers, A. O. 1995. Mercury exposure from "silver" tooth fillings : Emerging evidence questions a traditional dental paradigm. The faseb journal, 9 (7), 504-508.
  13. Pendergrass, JC, Haley, BE, MJ, Vimy, SA, Win- field, & FL, Lorscheider. 1997. Mercury vapor inhalation inhibits binding of gtp to tubulin in rat brain : Similarity to a molecular lesion in alzheimer diseased brain. Neurotoxicology, 18 (2), 315-24
  14. Leong, CC, Syed, NI, & Lorscheider, FL. 2001. Retrograde degeneration of neurite membrane structural integrity of nerve growth cones following in vitro exposure to mercury. Neuroreport., 12 (4), 733-737
  15. Cedrola, S., Guzzi, G. P, Ferrari, D., Gritti, A., Vescovi, A. L., Pendergrass, J. C., & LaPorta, C. A. M. 2003. Inorganic mercury changes the fate of murine cns stem cells. The faseb journal, 17, 869-871
  16. Boyd, N. D., Benediktsson, H., Vimy, M. J., Hooper, D. E., & Lorscheider, F. L. 1991. Mercury from dental "silver" tooth fillings impairs sheep kidney function. American journal of physiology- regulatory, integrative and comparative physiology, 261 (4), 1010-1014.
  17. Santé Canada, 1996. L'innocuité des amalgames dentaires. Tech. rept.
  18. CSHPF. Avis relatif à l'amalgame dentaire (bulletin officiel n°98/23) édicté à l'attention des dentistes de France le 19 Mai 1998 par le conseil supérieur d'hygiène publique de France (1998).
  19. Les effets des métaux lourds sur l'environnement et la santé, rapport 261 de l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques, 2001.
  20. La Norvège interdit l'utilisation de mercure, dépêche AFP, 21 décembre 2007 à 11h32.
  21. M. Berlin, "Mercury in dental-filling materials -- an updated risk analysis in environmental medical terms. An overview of scientific literature published in 1997-2002 and current knowledge. ", The Dental Material Commission - Care and Consideration (2002).
  22. Docteur Yves Thomas, Détoxiquez-vous du mercure, Grenoble, Le Mercure Dauphinois, page 115.

Bibliographie

Vérités sur les maladies émergentes de Françoise Cambayrac (Guide complet détaillant la conduite à adopter, pour les porteurs de plombages).


Liens externes


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